Гемоспермия

Авторы: Хидеки Фузе, Акира Комия, Тецуо Нозаки, Акихико Ватанабэ

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой (2019)

Аннотация

Гематоспермия, или гемоспермия является относительно частым, тревожным и пугающим симптомом для большинства мужчин. Несмотря на то, что список дифференциальных диагнозов обширен, обычно причиной служит доброкачественное, самоограничивающееся расстройство, включая воспалительные и инфекционные патологии, которое проходит через несколько недель. Однако в некоторых случаях гематоспермия является предвестником более серьезных патологических состояний, которые нельзя пропустить. Наиболее распространенной этиологией у молодых пациентов в возрасте до 40 лет является инфекция мочеполового тракта. Простые рутинные лабораторные исследования должны выявить патологические факторы. У пациентов в возрасте 40 лет и старше или у пациентов с постоянными или рецидивирующими состояниями или сопутствующими симптомами необходимо исключить урогенитальные злокачественные заболевания. Пациенты также должны проходить медицинское обследование: сбор анамнеза, физикальное обследование, включая оценку температуры и артериального давления, пальпацию прямой кишки, лабораторные анализы крови, мочи и спермы. Если диагноз все еще остается неясным, дальнейшие исследования включают трансректальное УЗИ, магниторезонансную томографию, уретроцистоскопию и гистологическое подтверждение с помощью биопсии. Лечение гемоспермии зависит от основных заболеваний, но в большинстве случаев включает в себя только минимальное обследование и простое успокаивание. Гематоспермия, вызванная инфекциями мочеполовой системы, эффективно лечится с помощью соответствующих противовирусных, антибиотических или противопаразитарных средств. Гемоспермия, вызванная злокачественными заболеваниями, проходит после окончательного лечения первичных поражений.

 

Вступление

Гемоспермия традиционно определяется как макроскопическое присутствие крови в сперме. Состояние не является редкостью и может стать источником значительной тревоги у пациентов и их партнеров. Пострадавшие мужчины и их партнеры часто опасаются, что у них развилось злокачественное заболевание или венерическая болезнь или что их сексуальная жизнь пострадает. Независимо от того, является ли примесь крови свежей или старой, гематоспермия чаще всего вызывается воспалительными или инфекционными нарушениями и характеризуется доброкачественным, самоограничивающимся течением. Это состояние редко связано с серьезными дисфункциями, хотя у мужчин старше 40 лет может быть более серьезная патология, которая требует дальнейших исследований. Сообщается, что гематоспермия составляет 1% от всех урологических симптомов. Расстройство может возникать в виде одного или нескольких эпизодов или сохраняться хронически. Пациенты обычно посещают клинику после одного эпизода гематоспермии, будучи обеспокоены вероятными серьезными состояниями, включая злокачественные новообразования. В этой статье мы рассмотрим этиологию, диагностику и лечение гематоспермии и предложим алгоритм лечения расстройства.

 

Процесс эякуляции и анатомия

Физиологически мужская половая функция состоит из трех этапов: эрекция, эякуляция и детумесценция. Эякуляция включает две фазы: эмиссию и выброс. Первая функция связана со скоплением спермы в семявыбрасывающем протоке, в то время как вторая отвечает за последовательное изгнание жидкости из организма наружу. Эякулят содержит секреты, происходящие из яичка, придатка яичка и нескольких дополнительных половых желез, которые объединяются в предстательной железе. Простата добавляет в семенную жидкость секрет через многочисленные поры, расположенные в семявыбрасывающем протоке.

Бульбуретральные или куперовы железы, расположенные ниже предстательной железы, также добавляют небольшой объем жидкости. Гемоспермия клинически зависит от процессов эмиссии и выброса. Контроль эмиссии осуществляется симпатической нервной системой. Эмиссия состоит из последовательного сокращения эпидидимиса, семявыносящего протока, семенных пузырьков и предстательной железы, а затем семенная жидкость накапливается в семявыбрасывающем протоке. Шейка мочевого пузыря и наружный сфинктер мочеиспускательного канала закрываются, что создает пространство в форме веретена, в котором находится скопившаяся жидкость. Следовательно, у кого-то с ретроградной эякуляцией гематоспермия может проявляться как проявление гематурии. Процесс выброса включает плотное закрытие шейки мочевого пузыря и расслабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала и сопровождается ритмичным сокращением мышц предстательной железы и тазового дна, включая бульбокавернозные и седалищные мышцы. Семенная жидкость проходит через переднюю часть мочеиспускательного канала и выходит из организма.

Патологические изменения в любой точке анатомического прохода семенной жидкости в процессе эякуляции могут привести к гематоспермии.

 

Этиология

Исторически гематоспермия была связана с сексуальными злоупотреблениями, длительным половым воздержанием и прерыванием полового акта. Известно, что присутствие крови в сперме вызывается воспалением, инфекцией, опухолями, закупоркой или травмой, сосудистыми нарушениями, системными заболеваниями и ятрогенными факторами в любой области мужских репродуктивных органов. Чаще всего это состояние вызывается урогенитальными инфекциями, особенно у мужчин моложе 40 лет. Некоторые из инфекционных этиологических агентов гематоспермии: бактерии, Chlamydia trachomatis, уреаплазма, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и паразиты. Считается, что урогенитальные инфекции и воспалительные заболевания составляют 39–55% всех случаев. Злокачественные новообразования мочеполовой системы и травмы составляют 4–13%. В 30–70% случаев патология не проясняется даже после тщательной диагностики.

 

Причины гематоспермии

Воспаление и инфекции:

  • простатит, семенной везикулит, уретрит, эпидидимо-орхит;
  • инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, Chlamydia trachomatis, сифилис, трихомониаз, простой герпес);
  • туберкулез, шистосомоз, цитомегаловирус;
  • камни семенных пузырьков, эякуляторного протока, простаты, уретры, мочевого пузыря.

Опухоли:

  • доброкачественные (грануляции, аденоматозные полипы уретры, Condylomata acuminate, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, лейомиома семенного пузырька);
  • злокачественные (рак семенного пузырька, предстательной железы, яичка, придатка яичка, саркома семенного пузырька, простаты, метастатическая болезнь [меланома]).

Ятрогенне / травматические:

  • биопсия предстательной железы, инъекция простаты, брахитерапия, криотерапия, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия, уретральные стенты, вазэктомия, орхиэктомия, геморроидальная склеротерапия;
  • прием антитромболитических, антифибринолитических средств;
  • травма промежности, половых органов или таза.

Протоковые обструкции и кисты:

  • обструкция эякуляторного протока, стриктура уретры;
  • киста эякуляторного протока, утрикулярные кисты, кисты предстательной железы;
  • дилатация семенных пузырьков;
  • дивертикулы семенных пузырьков.

Сосудистые нарушения:

  • семенной пузырно-венозный свищ;
  • гемангиома мочеиспускательного канала;
  • варикоз простаты, уретры;
  • артериовенозная мальформация.

Системные факторы:

  • тяжелая гипертония;
  • гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, болезнь фон Виллебранда;
  • цирроз печени;
  • амилоидоз семенных пузырьков;
  • лимфома.

Также встречается идиопатическая гематоспермия.

Боязнь злокачественных новообразований побуждает многих людей с гематоспермией проходить обследование, и хотя у мужчин старше 40 лет риск злокачественных новообразований несколько выше, урогенитальная злокачественная опухоль является нечастой причиной гематоспермии, что следует из сообщений об этом симптоме при опухолях предстательной железы, яичка и семенных пузырьков. С этим состоянием связаны рыхлые аберрантные сосуды, вызванные ангиогенными стимулами опухоли. Обзор английской литературы выявил 33 опухоли у 931 пациента в этиологических исследованиях злокачественности при низком, но все же значительном проценте гематоспермии – 3,5%. Двадцать пять из 33 опухолей были идентифицированы как опухоли простаты. Остальные опухоли: 6 в семенном пузырьке, 1 в яичке и 1 в придатке яичка. Хан и соавт. в исследовании скрининга простаты продемонстрировали, что мужчины с гематоспермией, которые составляли 0,5% всех подвергшихся скринингу и имели средний возраст 61 год, в 1,73 раза чаще имели рак простаты после поправки на возраст, простат-специфический антиген и результаты ректальной пальпации. Опухоли яичка также редко проявляются гематоспермией. У ВИЧ-положительного мужчины со злокачественной меланомой, которая метастазировала в семенные пузырьки, наблюдалась стойкая гематоспермия. Разрешение симптома можно ожидать после лечения основного злокачественного новообразования. Тенденция показывает улучшение диагностики в более поздних сериях, вероятно, из-за улучшенных методов визуализации.

Различные доброкачественные опухоли также могут вызывать гематоспермию. Описываются случаи гематоспермии при полипах в уретре, остроконечных кондиломах, доброкачественной гипертрофии предстательной железы или лейомиоме семенного пузырька.

Ятрогенные манипуляции считаются наиболее частой причиной гематоспермии из-за современных методов инструментальной диагностики и лечения, эту причину можно легко обнаружить, если взглянуть на недавнюю историю болезни пациентов. Из-за увеличения скрининга на рак простаты биопсия простаты стала наиболее распространенным источником гематоспермии с частотой 6–13%. Тем не менее, большое исследование показало, что уровень гематоспермии составляет всего 1,2% при проведении процедуры трансректальным или трансперинеальным доступом. Другие, менее частые причины включают лучевую терапию, криотерапию и высокоинтенсивную фокусированную ультразвуковую терапию при раке предстательной железы, а также уретральные инструментальные вмешательства. Сообщается, что вызывает гемоспермию миграция уретрального стента и инородные тела уретры. Препараты  для антитромболитической терапии (в том числе аспирин) также могут быть связаны с гематоспермией. Кроме того, к гемоспермии может привести внешняя травма гениталий, промежности и таза. Эти причины гематоспермии выявляются при рассмотрении истории болезни пациента и должны быть самоограничивающимися.

Обструкция эякуляторного протока или кисты могут вызывать гематоспермию. Обструкция протоков и образование кисты могут вызвать растяжение и разрыв кровеносных сосудов слизистой оболочки через повышенное давление в этих структурах. Пациенты при этом могут иметь низкий объем эякулята и быть бесплодными. Другие причины, о которых сообщается, включают дилатацию и дивертикул семенных пузырьков, простатические и утрикулярные кисты.

Гематоспермия может быть связана с сосудистыми нарушениями, включая гемангиому, артериовенозный свищ и другие сосудистые мальформации. Сообщалось о пациенте с аберрантными сосудами задней части уретры с гематоспермией. Семенное везикулярно-венозное сообщение также может вызывать рецидивирующую гематоспермию. В таких случаях с прямым вовлечением кровеносных сосудов понятно, что может быть распознана массивная гематоспермия, которая способна вызвать серьезное осложнение задержки мочи из-за сгустков крови. Ван и соавт. продемонстрировали адекватный успех без развития сексуальной дисфункции у 5 пациентов с артериальным свищом, которых лечили ангиографией таза и эмболизацией.

Хотя системные состояния менее четко связаны с гематоспермией, следует учитывать тяжелую неконтролируемую гипертензию и нарушение свертываемости крови, такие как гемофилия и болезнь фон Виллебранда. Тяжелая дисфункция печени может снизить уровень тромбоцитов в крови, что также вызывает гемоспермию. Однако остается неясным, может ли вызывать гематоспермию повышенное портальное давление через соединения с простатическими венозными сплетениями. Амилоидоз семенных пузырьков, который в основном проявляется локализованными поражениями, связан с гематоспермией у пожилых мужчин. Кроме того, гематоспермия может быть редким и единственным симптомом лимфомы. Лечение системной патологии, как правило, устраняет гемоспермию.

 

Клиническая оценка

Большинство пациентов посещает врача сразу после первого эпизода гематоспермии из-за впечатляющего опыта, вызывающего сильное беспокойство. Диагностический процесс может быть инициирован систематическим сбором анамнеза, который может помочь оценить причины гематоспермии. Рекомендуется расспросить пациента о продолжительности и количестве кровотечений, а также о сексуальных и мочеиспускательных ощущениях. Симптомы обычно проявляются только в течение короткого времени, в среднем от 1 до 24 месяцев. Чтобы исключить партнера в качестве источника кровотечения, необходимо подтвердить гематоспермию. Может быть проведено «испытание с  презервативом», когда пациента просят собрать в презерватив сперму, которая проверяется на наличие крови.

Физикальное обследование включает оценку температуры тела, артериального давления, пальпацию живота по поводу тазовых опухолей и исследование наружных половых органов. Семенники, придатки яичка, семявыносящий проток и уретра полового члена тщательно обследуются на предмет любых повреждений, которые могут кровоточить. Наличие сыпи или волдырей требует выяснения дополнительных деталей, касающихся сексуального поведения. Следует провести пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков, чтобы исключить простатит или другую патологию. После пальпации простаты уретральный проход должен быть повторно исследован на наличие кровянистых выделений.

Лабораторные анализы включают определение количества кровяных клеток, профиль свертывания крови и простат-специфический антиген у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Исследования коагуляции рекомендуются для всех пациентов с персистирующей гемоспермией, так как этот статус может быть связан с нарушением свертываемости крови. Клинический анализ и бактериальное исследование мочи помогут подтвердить наличие мочевой инфекции и гематурии. Посев мочи рекомендуется для всех случаев гематоспермии, потому что тест стоит недорого, а положительный результат позволяет выяснить этиологию. Анализ эякулята может обнаружить наличие белых кровяных клеток, что требует дальнейшего изучения в отношении инфекционного процесса. Рекомендуется посев спермы, микобактериальная культура и вирусная серология. Должен быть проведен уретральный мазок на наличие венерических заболеваний. Также может потребоваться анализ на паразитов. Сообщалось, что у путешественника, возвращающегося из-за рубежа с гематоспермией и инфекцией Schistosoma haematobium, были обнаружены многочисленные яйца в эякуляте, с отрицательными анализами мочи и кала и отрицательной серологией.

У пациентов младше 40 лет наиболее распространенной этиологией является инфекция мочеполовой системы. Простые рутинные лабораторные исследования должны определять патологические факторы. У пациентов в возрасте 40 лет и старше или у пациентов с постоянной или рецидивирующей гематурией или сопутствующими симптомами, включая гематурию, необходимо исключить урогенитальные злокачественные заболевания.

 

Лечение

Лечение гемоспермии зависит от основных патологических состояний, если они были обнаружены. В большинстве случаев кровотечение незначительное и самоограничивающееся, и облегчение беспокойства пациентов имеет основополагающее значение для лечения. У пациентов моложе 40 лет с одним эпизодом заболевания достаточно клинической оценки с базовыми обследованиями для исключения любой инфекции мочеполовой системы или воспаления. Когда патологические результаты не определены, терапия может заключаться в бдительном ожидании и успокоении пациента. Лири и Агило наблюдали за 150 пациентами с идиопатической гематоспермией в течение 5–23 лет, и ни у одного не было серьезных нарушений. Если подтверждено наличие урогенитальной инфекции, то показано введение адекватных противовирусных, антибиотических или противопаразитарных препаратов на основании определения чувствительности культивированных микроорганизмов.

Кистозные поражения предстательной железы, семенные пузырьков, эякуляторных протоков или эмбриологических остатков, включая мюллеров проток, можно лечить с помощью аспирации под ультразвуковым или КТ-контролем. У предыдущих пациентов с гематоспермией антикоагулянтные вещества, включая антибиотики и стероидные гормоны, вводили в расширенные семенные пузырьки под руководством ТрУЗИ, и проблема исчезала в течение максимум 3 месяцев. Также могут быть выполнены трансуретральное или лапароскопическое вылущивание кист или устранение обструкции протоков. Обструкция эякуляторного протока также устраняется трансуретральным разрезом у отверстия протока. В последнее время были применены новые инвазивные и неинвазивные методы. Трансректальные тепловые вращающиеся магнитные поля показали 81% успешных излечений от хронических заболеваний. Двусторонняя пункция семенных пузырьков вместе с непрерывным орошением промежности препаратами позволили добиться излечения> 90% у пациентов с рефрактерной гематоспермией. Следует ожидать дальнейшего развития существующих и появления новых методов лечения.

Недавно было продемонстрировано, что эмпирические данные свидетельствуют о роли антифибринолитических средств, включая финастерид, в лечении определенных причин патологии. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем лечение будет рассматриваться в качестве возможных препаратов для устранения гемоспермии.

Требуется более обширное обследование с участием пациентов старше 40 лет для пациентов с рецидивом или макроскопической гематурией. Поскольку постоянная или рецидивирующая гематоспермия может быть единственным симптомом рака предстательной железы, рекомендуется наблюдение с мониторингом ПСА в течение определенного периода времени, особенно у лиц среднего возраста с семейным анамнезом рака предстательной железы.

Наличие крови в эякуляте может быть очень стрессовым как для пациентов, так и для их половых партнеров. Особенно беспокоятся молодые пациенты, связывая это с бесплодием или сексуальной дисфункцией. С другой стороны, пожилые люди беспокоятся о злокачественных заболеваниях. Считается важным точно определить уровень стресса отдельных субъектов. Когда тревога пациента не может быть надлежащим образом ослаблена посредством качественного общения и полного обследования, может быть целесообразной психологическая консультация.

 

Источник: onlinelibrary.wiley.com

2021 © Все права защищены Медицинский центр СОРОКА